domingo, 30 de setembro de 2012

Síndrome da Fragilidade


     O termo fragilidade tem sido utilizado na prática para designar, dentre a população de idosos, aqueles que apresentam características clínicas atribuídas ao envelhecimento, associado à existência de comorbidades, como por exemplo, diminuição da massa e da força muscular, exaustão, alteração da marcha e do equilíbrio, anorexia e perda de peso progressiva. Todos esses fatores levam a um maior risco de eventos adversos como quedas, incontinência urinária, hospitalização e morte. A fragilidade está associada à idade, embora não seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento, já que a maioria dos idosos não se torna frágil obrigatoriamente. Ela está relacionada com a presença de comorbidades, pois as doenças crônicas que surgem nas fases mais avançadas da vida tendem a ser menos letais e a se acumularem durante o processo de envelhecimento. Em geral, os idosos percebidos como frágeis são aqueles que apresentam riscos mais elevados para desfechos clínicos adversos, tais como: dependência, institucionalização, quedas, piora do quadro de doenças crônicas, doenças agudas, hospitalização, lenta ou ausente re­cuperação de um quadro clínico e morte.
Dois grupos de pesquisa têm se destacado na busca de consenso sobre a definição de fragilidade: um nos Estados Unidos e outro no Canadá.

A pesquisa canadense é uma colaboração desenvolvida entre Canadá, União Européia, Israel e Japão, com o objetivo de ampliar o conhecimento sobre fragilidade em idosos, por meio de estudo minucioso das causas e da trajetória do fenômeno, com ênfase em sua prevenção e tratamento. A pesquisa é realizada por diferentes especialistas e subdivi­dida em 11 domínios: 1) história, conceitos e definições; 2) bases bio­lógicas; 3) serviços de saúde; 4) bases sociais; 5) prevalência; 6) história natural e fatores de risco; 7) impacto da fragilidade; 8) identificação; 9) prevenção e conduta terapêutica; 10) ambiente e tecnologia; 11) política social e de saúde. Embora ainda esteja em andamento, os membros deste estudo desen­volveram um conceito multidimensional enfatizando a etiologia com­plexa da fragilidade, relacionando-a com a história de vida de idosos e considerando que essa trajetória pode ser modificada por fatores bio­lógicos, psicológicos e sociais, cujas interações resultam em recursos e/ou déficits individuais em determinado contexto. Iniciando-se em fase subclínica (condição pré-frágil) o processo pode evoluir, sem muita precisão temporal para as manifestações clí­nicas. O maior potencial para prevenção encontra-se no estágio que antecede essas manifestações. Após a instalação do fenômeno, a condu­ta terapêutica tem por objetivo, prevenir, adiar ou amenizar os efeitos adversos.

Já o grupo de pesquisadores dos Esta­dos Unidos propôs critérios objetivos mensuráveis para definir fragili­dade em idosos a partir da hipótese de que esta representa uma síndro­me que pode ser identificada a partir de um fenótipo. Para os pesquisadores, a fragilidade é uma síndrome caracteri­zada pela diminuição de reserva energética e resistência reduzida aos estressores. Essa condição resulta de declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e causa vulnerabilidade às condições adversas, por haver dificuldade de manutenção da homeostase em situações de exposição às perturbações, tais como alterações de temperaturas ambientais e varia­ções na condição de saúde.

     Este grupo de pesquisadores construiu um fenótipo relacio­nado à fragilidade, incluindo cinco componentes com possibilidade de serem mensurados: 1) perda de peso não intencional: maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano; 2) fadiga auto-referida; 3) diminuição da força de preensão palmar, medida com dinamômetro e ajustada para gênero e índice de massa corpo­ral (IMC); 4) baixo nível de atividade física medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto-relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero; 5) di­minuição da velocidade de marcha em segundos: distância de 4,5 m ajustada para gênero e altura. O indivíduo que apre­senta três ou mais componentes do fenótipo enquadra-se em idosos frágeis e aqueles com um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a síndrome.
   
    É excluída deste modelo o déficit cognitivo grave, uma vez que, con­seqüências da demência surgirão como condições clínicas característi­cas da síndrome.

Existem ainda poucos dados disponíveis sobre a incidência e pre­valência da Síndrome da Fragilidade em idosos, principalmente pela falta de consenso de uma definição que possa ser utilizada. A partir de dados do Cardiovascular Health Study, estimou-se que em uma população com idade superior a 65 anos, 6,3% dos idosos tinham o fenótipo (as caracterísiticas) de fragilidade. Entre os frágeis, 68,5% eram mulheres. Houve evidência do aumento de preva­lência de fragilidade com a idade. Em outro estudo epidemiológico com mulheres de 65 a 79 anos, evidenciou-se a relação entre fragilidade e doença cardíaca isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença pulmonar obstrutiva crô­nica (DPOC), diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial e a osteoar­trite. A prevalência de incapacidades físicas foi maior entre os frágeis, quando comparado aos não-frágeis. O aumento no risco de fragilidade associou-se positivamente com baixo nível socioeconômico, antece­dente de doença isquêmica cardíaca, DM, fratura de quadril, DPOC, osteoartrite, AVE e depressão.

   Ainda não há consenso definido quanto ao termo fragilidade, nem como poderia ser identificada ou mesmo avaliada. As definições existentes consideram idosos frágeis os indivíduos com mais de 65 anos de idade, dependentes para atividades de vida diária (AVD) e geralmente institucionalizados. As manifestações clínicas mais freqüentes na Síndrome da Fragilidade são: perda de peso não intencional, fraqueza muscular, fadiga, percepção de exaustão, anorexia, inatividade física e alterações de marcha e equilíbrio.

INTERVENÇÃO FISIOERAPÊUTICA

   Estudos revelaram melhora significativa da força do quadríceps e de tempo de caminhada, em treino com carga versus nenhum treino.

   O treinamento de força deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana, com um mínimo de 48 horas de repouso entre as sessões, para a recuperação da musculatura e prevenção do super treinamento. Recomenda-se realizar de oito a dez exercícios com oito a 12 repetições para cada conjunto. A seleção dos grupos a serem trabalhados deve ser direcionada aos grandes grupos musculares, sendo que a duração das sessões não deve ultrapassar a 60 minutos. Recomenda-se inspirar antes de levantar a carga e expirar durante a contração, evitando a manobra de valsalva.

    Indivíduos muito idosos (média de idade de 87 anos), institucionalizados, que realizaram treino de resistência associado à suplementação nutricional, por dez semanas, tiveram aumento de força muscular, bem como melhora objetiva da marcha, velocidade e atividade física espontânea. Os potenciais benéficos a longo prazo são: o menor número de quedas, aumento da mobilidade e independência. Pesquisas mostram aumento da síntese protéica muscular em resposta ao treino de resistência. Mudanças na inervação e padrão de ativação muscular também ocorrem com o treinamento, melhorando o desempenho motor. A prática de exercícios de resistência ainda é a intervenção mais efetiva para aumentar a massa e força muscular em idosos. É importante ressaltar que alguns idosos podem ter ingestão alimentar reduzida e necessidades protéicas aumentadas, dificultando a obtenção dos efeitos do treinamento de resistência se a nutrição não for adequada.

   A perda da capacidade aeróbia dificulta a execução das AVD e AIVD (por exemplo, subir escadas, vestir-se, atravessar a rua), pois para realizá-las é necessário o condicionamento cardiovascular. Com base nisto, o treinamento da capacidade aeróbia seria uma estratégia de prevenção de quedas.

   Alguns estudos têm mostrado aumento das habilidades funcionais quando o treinamento de força é combinado com outros tipos de treinamento; sua associação ao treinamento da capacidade aeróbia e do equilíbrio tem se mostrado mais eficiente para aumentar o controle do equilíbrio e a velocidade da marcha.

   Os exercícios para treino de equilíbrio devem ter duração de dez a 30 segundos com duas a três repetições para cada posição ou exercício, perfazendo um total de dez a 15 minutos. Os exercícios de equilíbrio podem ser estáticos e/ou dinâmicos, que envolvam alterações no input visual, mudanças na superfície de sustentação e redução da base de sustentação, e aumentem gradativamente o nível de dificuldade e complexidade das posições. Assim podem ser propostas para a terapia: aumentar o tempo em cada posição, utilizar espumas de densidades e materiais diferentes, posicionar a cabeça em diferentes angulações, usar diferentes conflitos visuais, variar a base de sustentação, entre outros recursos.

   As definições e os modelos de fragilidade evidenciam que a síndrome é complexa. A fragilidade é uma síndrome decorrente da interação de fatores biológicos, psicológicos, cognitivos e sociais, ao longo do curso da vida que poderia ser identificada precocemente para que intervenções e condutas também precoces fossem realizadas. Entretanto, apesar de não existir até o momento um tratamento específico para esta síndrome, a realização periódica de uma avaliação geriátrica global por uma equipe multidisciplinar é capaz de retardar o declínio funcional e prevenir a fragilidade, e assim diminuir o índice de institucionalização e hospitalização, alterando positivamente as taxas de morbimortalidade para esta parcela de população. Atualmente, a prática do treinamento do exercício físico resistido em membros inferiores é considerada como o mais eficaz método para preservar a mobilidade e, consequentemente, prevenir o declínio funcional em idosos.

   O treinamento da capacidade aeróbia tem se mostrado efetivo para diminuir a taxa de quedas e também para modificar os seus fatores de risco, em função dos ganhos de força muscular, mobilidade articular, aumento da velocidade da marcha e melhora na qualidade do equilíbrio.   Em estudo de treinamento de força, com indivíduos idosos, para verificar as influências sobre os riscos de quedas, evidenciou-se que a intensidade do treinamento deve ser progressiva, com uma freqüência de três vezes por semana e intensidade de 50% de uma repetição máxima (RM), passando para 80% de uma RM nas duas últimas semanas. Neste estudo, verificou-se um aumento de 32 a 48% de força muscular. O treinamento de alta intensidade vem sendo indicado para promover ganhos de força máxima, no entanto, neste estudo os resultados demonstraram que, o treinamento de baixa a moderada intensidade mostrou-se tão eficaz quanto os de alta para esta finalidade. Quanto aos testes funcionais, os resultados foram estatisticamente significativos (p < 0,05), indicando que o treinamento de força pode estar diretamente associado à diminuição do risco de quedas.   O treinamento de força tem sido cada vez mais indicado para idosos, como uma maneira eficaz e segura de melhorar a força muscular e a capacidade funcional. O aumento da capacidade do músculo de gerar força é explicado a partir do princípio de sobrecarga; o grupo muscular é submetido a um trabalho com cargas mais elevadas do que está acostumado a suportar, gerando aumento de tamanho e força.